Da compilare prima della prima seduta · conservata in modo riservato
| Nome e cognome | |
|---|---|
| Telefono | |
| Data di nascita | |
| Come ci ha conosciuto? |
| Attualmente ha… | Sì | No |
|---|---|---|
| una ferita, un'irritazione o un'infezione del cuoio capelluto? | ||
| una fase acuta di eczema, psoriasi o dermatite? | ||
| subito un intervento chirurgico a testa, viso o collo (compreso trapianto) negli ultimi mesi? | ||
| problemi cervicali, alla schiena o vertigini? | ||
| ipertensione o problemi cardiaci? | ||
| una gravidanza in corso? | ||
| emicranie frequenti? | ||
| allergie (profumi, oli essenziali, frutta a guscio, lattice)? | ||
| fatto una colorazione, una decolorazione o una stiratura questa settimana? | ||
| lenti a contatto oggi? |
Dettagli:
Confermo l'esattezza delle informazioni sopra riportate e mi impegno a segnalare qualsiasi variazione. Ho compreso che l'head spa è un trattamento di benessere senza finalità mediche, che non sostituisce un parere medico.
I miei dati sono conservati dal centro esclusivamente per garantire il mio follow-up, per 3 anni dopo la mia ultima visita. Posso chiedere di consultarli, correggerli o cancellarli.
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