Para rellenar antes de la primera sesión · se conserva de forma confidencial
| Nombre y apellidos | |
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| Teléfono | |
| Correo electrónico | |
| Fecha de nacimiento | |
| ¿Cómo nos has conocido? |
| ¿Actualmente… | Sí | No |
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| tienes una herida, una irritación o una infección del cuero cabelludo? | ||
| tienes un brote de eccema, psoriasis o dermatitis? | ||
| te han operado de la cabeza, la cara o el cuello (incluido injerto) en los últimos meses? | ||
| tienes problemas de cervicales, de espalda o vértigo? | ||
| tienes hipertensión o algún problema cardíaco? | ||
| estás embarazada? | ||
| tienes migrañas frecuentes? | ||
| tienes alergias (perfumes, aceites esenciales, frutos de cáscara, látex)? | ||
| te has hecho una coloración, una decoloración o un alisado esta semana? | ||
| llevas lentillas hoy? |
Detalles:
Confirmo que la información anterior es correcta y me comprometo a comunicar cualquier cambio. Entiendo que el head spa es un tratamiento de bienestar sin fines médicos, que no sustituye una opinión médica.
El centro conserva mis datos únicamente para hacer mi seguimiento, durante 3 años después de mi última visita. Puedo solicitar consultarlos, corregirlos o suprimirlos.
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