Vor der ersten Behandlung auszufüllen · wird vertraulich aufbewahrt
| Vor- und Nachname | |
|---|---|
| Telefon | |
| Geburtsdatum | |
| Wie haben Sie von uns erfahren? |
| Trifft derzeit auf Sie zu … | Ja | Nein |
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| eine Wunde, Reizung oder Infektion der Kopfhaut? | ||
| ein Schub von Ekzem, Schuppenflechte oder Dermatitis? | ||
| eine Operation an Kopf, Gesicht oder Hals (einschließlich Transplantation) in den letzten Monaten? | ||
| Probleme mit der Halswirbelsäule, dem Rücken oder Schwindel? | ||
| Bluthochdruck oder eine Herzerkrankung? | ||
| eine bestehende Schwangerschaft? | ||
| häufige Migräne? | ||
| Allergien (Duftstoffe, ätherische Öle, Schalenfrüchte, Latex)? | ||
| diese Woche eine Färbung, Blondierung oder Glättung? | ||
| heute Kontaktlinsen? |
Ergänzungen:
Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben und verpflichte mich, jede Änderung mitzuteilen. Ich habe verstanden, dass das Head Spa eine Wellnessbehandlung ohne medizinischen Zweck ist, die keinen ärztlichen Rat ersetzt.
Meine Daten werden vom Studio ausschließlich zu meiner Betreuung aufbewahrt, für 3 Jahre nach meinem letzten Besuch. Ich kann Auskunft, Berichtigung oder Löschung verlangen.
| Datum | |
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| Unterschrift |
Kostenlose Vorlage von HeadSpaContact · an Ihr Angebot anzupassen. Dieses Dokument ist keine Rechtsberatung.